随着医疗技术的不断进步，对于儿科病历的书写和管理也提出了更高的要求，一份完整、规范的儿科病历，对于医生了解患儿病情、制定治疗方案以及评估预后具有极其重要的意义，本文将介绍一份最新儿科完整病历范文，并结合沙巴实时情况进行分析。

儿科病历范文

（一）基本信息

患儿姓名：XXX

性别：男

年龄：5岁

职业：学龄前儿童

就诊日期：XXXX年XX月XX日

就诊医院：XX医院

主诉：咳嗽、发热3天。

（二）病史采集

现病史：患儿3天前无明显诱因出现咳嗽、发热，伴有头痛、乏力，无寒战、抽搐等症状，曾自行服用感冒药，症状未见明显好转。

既往史：患儿既往体健，无重大病史，家族中无遗传病史。

个人史：患儿生活习惯良好，饮食均衡，定期接种疫苗。

（三）体格检查

体温：38.5℃

脉搏：100次/分

呼吸：24次/分

血压：正常

一般情况：精神萎靡，呼吸急促，咽部充血。

肺部听诊：双肺可闻及湿啰音。

心脏听诊：心律整齐，无杂音。

腹部检查：无异常。

神经系统检查：无异常。

（四）实验室检查

血常规：白细胞计数升高。

尿常规：正常。

影像学检查：胸部X线显示肺部纹理增多，符合支气管炎表现。

（五）诊断与治疗

初步诊断：支气管炎。

治疗方案：给予抗生素治疗，对症治疗，观察病情变化。

医嘱：注意休息，多喝水，按时服药，如有病情变化，及时就诊。

沙巴实时情况分析

沙巴是马来西亚的一个州，关于其儿科病历的特点需要结合当地的实际情况进行分析，目前沙巴的儿科疾病流行趋势、医疗资源分布等都会影响到儿科病历的书写和管理，沙巴的地理位置、气候条件可能会导致某些疾病的高发，如季节性流感等，沙巴的医疗资源分布也可能导致不同地区的儿科病历存在差异，在书写儿科病历时，需要充分考虑当地的实际情况，以便更准确地反映患儿的病情。

一份完整的儿科病历对于医生了解患儿病情、制定治疗方案具有重要意义，本文提供的儿科病历范文可以作为参考，但在实际应用中需要根据患儿的实际情况进行个性化书写，结合沙巴的实时情况，医生在书写儿科病历时需要充分考虑当地的流行趋势、医疗资源分布等因素，以便更准确地评估患儿的病情，希望本文能为儿科医生在病历书写方面提供一定的帮助。